Aanmelden

Voornaam

Achternaam

Geboortedatum

Geboorteplaats

Geslacht Geslacht Man Vrouw

Burgerlijke staat Burgerlijke staatOngehuwdWettig gehuwdPartnerschapVerweduwd na wettig huwelijkVerweduwd na partnerschapGescheiden na wettig huwelijkGescheiden na partnerschap

Beroep

Adres (woonplaats/postcode/adres)

E-mailadres

Telefoon

Zorgverzekeraar

Aanvullende verzekering Aanvullende verzekering Ja Nee

Waarvoor wilt u zich aanmelden? Waarvoor wilt u zich aanmelden? Coaching Therapie

Waar loopt u tegen aan? Wat is uw hoofdklacht/hulpvraag? Omschrijf deze zo duidelijk mogelijk in uw eigen woorden

Sinds wanneer heeft u deze problemen / klachten?

Beschrijf in het kort waarmee u denkt dat de oorzaak van uw probleem / klachten te maken hebben.

Wat heeft u gedaan aan deze problemen / klachten en met welk resultaat?

Heeft u eerder contact gehad met een hulpverlener? Zo ja, wat was de rede van hulp zoeken? En wat was het resultaat?

Gebruikt u drugs of drinkt u alcohol? Zo ja, wat, hoeveel en hoe vaak?

Hoe is uw woonsituatie? (alleen wonend, met partner, kinderen, anders)

Bent u tevreden over uw huidige woon- en leefsituatie?

Van welke lichamelijke klachten heeft last?

Van welke lichamelijke klachten heeft last?

Legt u gemakkelijk contact met anderen?

Voelt u zich regelmatig eenzaam of alleen? Zo ja, wilt u dit toelichten? Voelt u zich regelmatig eenzaam of alleen? Zo ja, wilt u dit toelichten? Ja Nee

Toelichting

Van welke psychische klachten heeft u last? Bijvoorbeeld gevoelens van depressie, stress, rusteloosheid, machteloosheid, schuldgevoel, geestelijke vermoeidheid, etc.

Hoe zou u zichzelf omschrijven? Wat zijn uw sterke kanten en wat zijn uw minder sterke/ zwakke kanten?

Bent u godsdienstig of op een andere wijze gelovig of spiritueel?

Hebben zich in de loop van uw leven bijzondere gebeurtenissen (positief of negatief) zich voorgedaan? Bijvoorbeeld, scheiding ouders, pesten op school, ziekte, e.d.

Wilt u de belangrijkste reden(en) beschrijven waarom u zich naar onze praktijk heeft laten verwijzen of heeft aangemeld?

Wat wilt u graag bereiken met dit coaching traject? Formulier uw doelen concreet en in positieve bewoording

Hoe gemotiveerd bent u om aan de slag te gaan met uw doelen?

Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden